泻火之剂·第十四 附子泻心汤

（伤寒痞满 仲景）

治伤寒心下痞，而复恶寒汗出者。

（伤寒心下满硬而痛者，为结胸，为实。硬满而不痛者，为痞，为虚。）

（经曰：心下痞，按之软，关脉浮者，大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤。大抵诸痞皆热，故攻之多寒剂。此加附子，恐三黄重损其阳，非补虚也。或下后复汗，或下后阳虚，故恶寒汗出，诸泻心汤皆治伤寒痞满，满在心胸不在胃也。若杂病痞满，有寒热虚实之不同。《保真集》云：脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。）

大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两） 附子（一枚，炮去皮，破，别煮取汁）

此足太阳、手少阴药也。吴鹤皋曰：心下痞，故用三黄以泻痞；恶寒汗出，故用附子以固阳。非三黄不能去痞热，无附子恐三黄益损其阳，寒热并用，斯为有制之兵矣。

（喻嘉言曰：此邪热既甚，真阳复虚之证，故于三黄汤内，加附子汁，共成倾痞之功。《金匮》有大黄附子汤，亦同此意。大黄、细辛各二两，附子一枚，炮，治胁下偏痛，发热，脉弦紧，此寒也。以温药下之，阳中有阴，当以温药下其寒。后人罕识其指，有用寒药而治热痞，大黄、黄连之类也。有阴阳不和而痞，用寒热药者，大黄黄连加附子之类也；有阴盛阳虚而痞，用辛热多而寒药少者，半夏生姜甘草泻心之类也。经又曰：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。当先解表，乃可攻痞，解表桂枝汤，攻里大黄黄连泻心汤。经又曰：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，口渴而烦躁，小便不利者，五苓散主之。此有停饮故也。）

（李东垣曰：酒积杂病，下之太过，亦作痞伤。盖下多亡阴，阴者脾胃水谷之阴也。胸中之气，因虚下陷于心之分野，故致心下痞，宜升胃气，以血药兼之。若全用气药导之，则痞益甚，甚而复下之，气愈下降，必变为中满膨胀，非其治也。）

（按：脾无积血，心下不痞，故须兼血药。）

本方去附子，名“三黄泻心汤”，（见前。）再去黄芩，名“大黄黄连泻心汤”，（仲景。）治伤寒心下痞，按之濡，（音软。）关上脉浮。

沉为实热，浮为虚热。经曰：按之自濡，但气痞耳。

（周扬俊曰：以非痰饮结聚，故无取半夏、生姜也：《活人》云：结胸与痞，关脉须皆沉，若关脉浮而结者，三黄以泻肝。）

（李时珍曰：仲景治心气不足，吐衄血者，用泻心汤，实泻心包、肝、脾、胃四经血中之伏火也。又治心下痞满，按之软者，用泻心汤，亦泻脾胃之湿热，非泻心也。病发于阴而反下之，则痞满，乃寒伤营血，邪结上焦。胃之上脘在心，故曰泻心。）

（经曰：太阴所至为痞满。又曰‘浊气在上，则生䐜胀’是已。病发于阳而反下之，则结胸，乃邪热陷入血分，亦在上脘，故大陷胸汤丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪而散其热也。若结胸在气分，只用小陷胸汤。痞满在气分，只用半夏泻心汤。）

（按：发阳、发阴，诸解不同，终成疑案。李氏则以‘寒伤为阴病，热陷为阳病’，然仲景所用皆寒药，未尝有所分也。周扬俊则谓‘总属下早致然’，似为近理。）